<strong>La crisis médica en los hospitales públicos de Nicaragua</strong>

La muerte de Lourdes, una comerciante de 57 años, pudo evitarse. Cuando acudió a un hospital público en Matagalpa con fuertes dolores abdominales que resultaron ser un quiste en los ovarios, estaba a tiempo para ser operada y seguir con su vida. Sin embargo, mientras su nombre era anotado en la programación de cirugías escuchó una frase lapidaria: “Será operada en seis meses”.

El cirujano al que fue asignado su caso lidiaba con una larga lista de pacientes. Pero el mal que la aquejaba no esperaría tanto. Tres meses después del diagnóstico, el quiste que le detectaron causó una rápida torsión ovárica y le provocó un sangrado que la llevó a la muerte. “Hubo retraso en el tiempo quirúrgico, debió ser intervenida en menos tiempo”, explicó a sus familiares otro médico, al que consultaron después de su fallecimiento y sobre el que piden proteger su identidad por temor a represalias. 

En Nicaragua, miles de ciudadanos con padecimientos graves corren el riesgo de morir esperando un turno en los hospitales públicos, como le ocurrió a Lourdes, la  mujer de 57 años que se dedicaba al comercio. Las largas esperas para cirugías, pruebas diagnósticas o consultas con especialistas del sistema de salud público se pueden prolongar más allá de un año. Y la razón es una queja que se repite como un eco en toda la cadena de atención sanitaria, pero que el Estado no admite: faltan médicos.       

Un análisis de los pocos datos oficiales disponibles sobre el sistema sanitario nicaragüense, realizado por DESPACHO 505 y CONNECTAS, revela que en todo un quinquenio (2015-2020) el Estado en Nicaragua solo sumó 251 médicos, un crecimiento muy bajo en relación a países como Costa Rica que cada año logra ingresar a su sistema público hasta 250 médicos de los 800 que gradúa cada año desde 2019 en sus siete facultades de medicina, según un especialista en Salud Pública de ese país.

En el país, los médicos independientes aseguran que el Gobierno mantiene “congeladas las plazas” en el Ministerio de Salud, como una forma de evitar un aumento en su gasto social. Pero, además, testimonios de distintos expertos en el sector cuentan otro factor que agrava esta realidad: el retiro forzado de cientos de doctores por motivos políticos.

Esto, aunado a la sangría de talentos médicos, que muchas veces prefieren abandonar el país por sus difíciles condiciones sociopolíticas o trabajar en el sector público, que paga mucho mejor, completan el complejo panorama de la falta de profesionales que sufre la salud pública nicaragüense.

De acuerdo con el Plan Nacional contra la Pobreza y para el Desarrollo Humano 2022-2026, elaborado por autoridades del Minsa, entre 2015 y 2020 la plantilla médica estatal pasó de 5.794 a 6.045 médicos. El año pasado, la vicepresidenta y vocera gubernamental Rosario Murillo dijo que 800 médicos, es decir, poco más del triple de la cantidad que le tomó ingresar en cinco años al servicio público, serían contratados. Pero a la fecha, no existe una evidencia pública del ingreso de los especialistas.

A ello hay que agregar que, según registros de la independiente Unidad Médica Nicaragüense (UMN) –a la que están integrados médicos de las 21 asociaciones de especialistas del país–, desde la crisis política que comenzó en abril de 2018 al menos 412 médicos han sido despedidos o han renunciado al sistema público de salud por críticas al régimen de Daniel Ortega. En Nicaragua hay unos 35.000 médicos, por lo que solo una séptima parte de ellos trabaja para el sistema sanitario estatal, según estimaciones de la UMN. 

El mencionado documento del Minsa también muestra realidades dramáticas, como el hecho de que Prinzapolka, un municipio de la Región Autónoma de la Costa Caribe Norte, con una población de 42.364 habitantes, solo cuenta con un cirujano general y un pediatra.

El país tiene 6,7 millones de habitantes, según el último censo del año 2021. Y, de acuerdo con las estimaciones de las propias autoridades sanitarias, en el documento denominado Marco Conceptual Modelo de Salud Familiar y Comunitaria del Minsa, el 61,2% depende del sistema público para atender sus enfermedades. Esto querría decir que hay un médico por cada 678 pacientes en el sistema. 

“Queda claro que seis mil médicos en los hospitales públicos es muy poco para ese porcentaje que lo demanda”, apunta Ana Quirós, que dirige en Costa Rica el Centro de Información y Servicios de Asesoría en Salud (CISAS), un centro de estudios sobre salud pública que funcionó en Nicaragua por más de 20 años hasta que el régimen Ortega-Murillo mandó a desmantelarlo, como parte de la guerra que emprendió contra las ONG. 

La baja cantidad de médicos en el sistema público causa una sobrecarga laboral en clínicas y hospitales que no garantiza atención oportuna y de calidad a los usuarios. “El Estado ha sido incapaz de captar más recursos humanos para la atención de la gente que más necesita”, critica un médico que pidió omitir su nombre por temor a ser detenido.  

La alta demanda del sistema público resulta comprensible si se toma en cuenta que el precio de las consultas médicas privadas en Nicaragua está dolarizado, a un coste promedio de 30 dólares (1.068 córdobas al cambio oficial), que aumenta según la especialidad. De modo que pagar por salud resulta imposible para los ciudadanos que dependen del salario mínimo, de entre 4.000 y 8.000 córdobas, (113 y 224 dólares, en el sector formal). Con ese sueldo, una familia ni siquiera alcanza para cubrir el costo de la canasta básica, que hasta septiembre de 2022 es de 17,981.47 córdobas (unos 503 dólares).     

Ahora, al costo de una consulta privada habría que agregarle el de los exámenes diagnósticos y los medicamentos. “Necesitaría más de 500 dólares solo para el diagnóstico, sin meter la hospitalización. Esto es imposible costearlo para miles de nicaragüenses”, advierte Quirós.   

Los especialistas consultados coinciden en que lo que ocurre con la gestión del servicio de Salud no es una simple deficiencia, sino “una política inhumana y negligente”, que se agrava en las regiones del Centro y Caribe del país, donde la cobertura funciona a mínimos por falta de recursos humanos. 

Este problema se evidencia en los rostros de víctimas del sistema, como Lourdes, cuya familia habla bajo reservas de identidad por temor a represalias, siendo esta la única forma de desahogar su dolor, derivado de las deficiencias de la gestión pública. “Es vergonzoso que un paciente muera esperando una cirugía y habiendo acudido a tiempo al hospital”, señala un médico.

Más de un mes sin diagnóstico

Daniel tiene 51 años y durante más de la mitad de su vida ha atendido un tramo en el mercado Israel Lewites de Managua. Ha perdido peso y se le ve pálido. Sus hijos le dicen que se debe a que “ya no se asolea como antes”, aunque él tiene la certeza de que sus problemas de próstata lo tienen “fregado”. 

Daniel esperó más de un mes para llamar por su nombre a la enfermedad que le comenzó con una incomodidad en la ingle y rápidamente se transformó en un insoportable dolor y ardor al orinar. 

Antes de ir al hospital buscó remedio en una farmacia. Automedicarse es la primera opción para muchos nicaragüenses que rehuyen ir a los hospitales públicos porque siempre están llenos. A falta de alivio, terminó en el nuevo Hospital Occidental de Managua “Fernando Vélez Paiz”. 

Este centro hospitalario es una de las instalaciones de salud más modernas del país. Fue inaugurado en enero de 2018 y construido a un costo de 90 millones de dólares con préstamos del Banco Centroamericano de Integración Económica, (BCIE), de un organismo de cooperación holandesa y con fondos propios del Estado.

Durante su inauguración, las autoridades sanitarias dijeron que el hospital contaba con 373 camas y nueve quirófanos, y que 1.100 trabajadores estarían encargados de atender a la población, entre ellos 189 médicos, 387 enfermeros, 97 técnicos de salud y 417 personal de apoyo. Dijeron que el hospital tiene la capacidad para realizar por día 20 cirugías ambulatorias y 50 cirugías programadas, pero siguen faltando médicos. 

El médico que vio a Daniel, “uno general” -dice él-, lo mandó a cita con un urólogo con una espera de 32 días. Se quejó, pero le explicaron que el hospital contaba con dos especialistas en esa área “y yo no era el único paciente”. La directora del Cisas, Ana Quirós, considera que cuando un paciente debe esperar un mes para recibir un diagnóstico de un especialista y más de tres para una intervención quirúrgica, “es evidencia de un problema”.    

En Nicaragua la falta de médicos en las unidades sanitarias estatales es anterior a la pandemia por Covid-19, que azotó los sistemas de salud en el mundo desde  diciembre de 2019. En realidad tiene varias causas. Una de ellas, es que le falta presupuesto al Minsa para poder captar a los nuevos especialistas egresados de las escuelas de medicina para que sirvan en el sistema público. El privado les ofrece mejores salarios y condiciones laborales, explican varias fuentes médicas consultadas para este reportaje. 

A eso hay que sumarle la politización del sistema de salud, desde que en el año 2018 -en el contexto de protestas ciudadanas que exigían el fin del régimen Ortega-Murillo, derivada en la crisis político -social todavía sin resolver- el Minsa ordenó cerrar los hospitales a los manifestantes heridos y negarles atención sanitaria. Muchos médicos desobedecieron la medida política por ser contradictoria a sus principios éticos, lo que provocó estigmatización, intimidación, criminalización y una inédita ola de despidos.

No obstante, lo peor llegó con el manejo politizado de los casos covid-19: la negación del riesgo, la exposición al contagio del personal de atención primaria y la prohibición de utilizar medidas de protección, para “no alarmar” a la población. Cuando el virus se propagó y llegaron las muertes, los trabajadores de la salud, además de la carga laboral para el manejo de la crisis, fueron sometidos a intimidación, persecución y vigilancia extrema con la intención de evitar que trascendiera la gravedad de la pandemia. 

Es que tras la alerta que lanzaron los médicos por el rápido avance del virus, el régimen decidió ir contra ellos. A Ortega y Murillo no les importó la pandemia y su escalada, ni que por esos días el mundo elevara a “héroes con bata” a los trabajadores de la salud por estar en la primera línea de contención de los contagios. Solo en la primera semana de junio de 2020 el Minsa despidió a 12 especialistas y al finalizar ese mes la cifra superó los 20 médicos echados de los hospitales. Los médicos denunciaron el despido ante la Comisión Permanente de Derechos Humanos, CPDH.    

Según la UMN, del sistema público de salud fueron despedidos más de 400 médicos durante la pandemia. Otra cantidad no determinada fue obligada a un exilio forzado. Uno de ellos es el doctor Richard Saenz Coen: “Nos recetaron prisión, ruina económica, represión y claro exilio”, le dijo a Amnistía Internacional. 

El pecado de los médicos como él fue atender por su cuenta a los heridos de las manifestaciones del 2018 y dos años después, negarse a callar el verdadero impacto de la pandemia en uno de los países más pobres de América Latina, que despedía a médicos mientras el mundo luchaba con ellos a la cabeza para sobrevivir a la pandemia. “Fuimos cada vez menos cuando más se necesitaban”, recordó el médico de Ugett. 

El virus, por su lado, también hizo su parte: 150 trabajadores de la salud, entre ellos una buena parte de médicos con especialidades, se contagiaron y perdieron la batalla. “El sistema público nicaragüense se vino desangrando más. A los despidos y muertes de médicos hay que agregarles los que han tenido que dejar el país por la represión, que son muchos. Nos queda claro que al Minsa no le importa lo mal que andan”, critica Quirós.

Ahora, en lugares lejanos como San José de Bocay, un paciente que requiere ver a un urólogo tiene que viajar 102 kilómetros hasta Jinotega, unas dos horas y media en vehículo. Aunque hace seis años el gobierno inauguró el hospital primario “Niños Mártires de Ayapal” en ese municipio, la atención se enfoca en niños y mujeres adultas. Enfermedades como la que padece don Daniel, por ejemplo, se envían al centro médico de la cabecera departamental porque no hay especialistas.

Aunque incluso en la capital los pacientes con enfermedades atípicas la tienen difícil para encontrar atención especializada. Michelle Ugett tiene 40 años y fue diagnosticada con lupus en 2003. Es decir que lleva 19 años entrando y saliendo de hospitales en su lucha por mantenerse viva frente a una enfermedad incurable.

El 23 de abril pasado fue a emergencias a atenderse una úlcera de piel que le estaba causando dolor en una de sus piernas. Un médico general la atendió y aunque le pidió ver rápidamente a uno vascular, su cita fue fijada para un mes y medio después. “No podía esperar ese tiempo en mi condición crónica”, comenta.

Ugett logró contactar a un infectólogo, uno que muchas veces la atendió en un hospital público por otros trastornos de piel y que la recibió sin costo en su clínica privada. “Me dijo que me hiciera unos cultivos, los llevara y me vería sin costo. Fue un día de suerte más”, dice la paciente. 

Pero su suerte no la tienen todos los enfermos sin recursos en este país. “Los médicos hacen lo que pueden, porque la gente necesita ayuda, uno no puede decir que no”, dice el especialista que atendió a Ugett, cuya identidad debe ser protegida por su seguridad en Nicaragua. 

Explica que a la paciente la conoció en el Hospital Vélez Paiz de Managua, de donde fue despedida por unirse al llamado a las autoridades sanitarias a cambiar su estrategia para combatir la covid. “Irónicamente ha sido la pandemia la que se encargó de dejar al descubierto muchos males en el sistema de salud público. Y uno de esos es precisamente la falta de médicos”, dice el médico de Ugett. Aunque las autoridades sanitarias nunca lo han admitido, los hospitales colapsaron en los meses en que el virus se propagó en el país y hubo días en los que los médicos no daban abasto. “Se doblaron turnos, fueron días difíciles”, recordó el especialista. 

Las agotadoras jornadas de los médicos

En todos los hospitales públicos de Nicaragua faltan ortopedistas, neurocirujanos, ginecólogos, oncólogos, pediatras, internistas, cirujanos, aseguran médicos que laboran para el Minsa y que fueron consultados para este reportaje. 

En el hospital de Juigalpa, un municipio situado al norte del país, un doctor explicó que la demanda de consultas con ginecólogos y pediatras rebasa su capacidad, pues son cinco por cada especialidad que atienden a más de 72.000 habitantes. “Es muy poco, la carga de trabajo es pesada”, sostuvo bajo anonimato. “Trabajamos bajo estrés y mucho cansancio”, agregaron.    

Lo mismo pasa en hospitales de referencia nacional como el Alemán-Nicaragüense de Managua, donde hay una alta demanda en ginecología y los 12 profesionales de esa especialidad se ven sobrepasados. “Se necesitan unos cinco especialistas más al menos”, dijo un médico del lugar.         

La historia se repite en el Hospital Solidaridad, también de Managua y con una cartera de pacientes jubilados y pensionados que trabajan para el Estado. Un especialista de este centro contó para esta investigación que muchos médicos se ven obligados a hacer largas y extenuantes jornadas de trabajo para cumplir con la demanda. “Hablamos de redoblar turnos, de hasta 36 y 40 horas sin descanso, y a continuación, o sea después del turno, la jornada regular”, denunció. 

El horario normal de un médico en un hospital público de Nicaragua es de 7:00 de la mañana a 3:00 de la tarde, más turnos nocturnos cada cuatro o cinco días. El mismo profesional consultado relató que debido a la falta de médicos, “nunca un especialista se va a casa a las 3:00 de la tarde; son las 7:00 y hasta las 8:00 de la noche y uno sigue allá por trabajo acumulado, revisión de expedientes, actualización, estudio de caso… Es cansador”, se lamenta.

El Hospital Solidaridad, propiedad del estatal Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS), tiene solo dos urólogos y por la demanda se necesitan dos más; además requeriría incorporar a dos ortopedistas para llegar a siete, y a tres internistas, pues los 12 que tiene no son suficientes, de acuerdo con otra fuente médica de ese centro asistencial que habló bajo anonimato. 

El hospital también necesita al menos un médico maxilofacial más, un cirujano plástico, contar con dos cardiólogos más -para sumar cuatro- y tener otro cirujano vascular, pues el único que hay tiene una excesiva carga de pacientes, de acuerdo con valoraciones hechas por los mismos médicos que hablaron con DESPACHO 505 y CONNECTAS.

Una fuente médica contó que el Minsa obliga a los médicos a atender a seis pacientes por hora, lo que significa que cada consulta debe durar tan solo 10 minutos para aparentar que se “garantiza” atención, cuando en realidad se corre el riesgo de un mal diagnóstico que termine comprometiendo la salud del paciente. “Pasarse del tiempo implica llamadas de atención, regaños y despidos en el peor de los casos”, revela el doctor, que tiene la certeza que esa orden de consultas exprés es un mecanismo para ocultar la carencia de personal en el sistema de salud.   

Solo en el caso del control a embarazadas o las consultas ginecológicas, el Minsa permite que el especialista dedique hasta 45 minutos a una paciente; aunque lo “normal” es que atiendan hasta 14 embarazadas en un día y dediquen unos 25 minutos a las pacientes ginecológicas. “Son los pacientes los que pierden porque ¿cuánto le puede ayudar un especialista a una persona en 10 minutos, o en 25? El Gobierno no los ve como pacientes, los ve como números”, critica Ana Quirós. “Si un médico ve en un día a 40 pacientes, es que hacen falta”, agrega por su lado el doctor José Antonio Delgado, ginecólogo y máster en Salud Pública, quien laboró para el sistema público nicaragüense.  

Los sanitarios reprochan el discurso oficial que reporta logros, entre ellos una reducción de la espera, “cuando lo que hacen es elevar la presión sobre los limitados recursos humanos al cargarlos de trabajo para maquillar su informes”, acusa la UMN.

 “Dicen las autoridades que trabajan mucho en reducir los tiempos a tres meses, pero como no se puede al menos se reduce en papel. Se recurre a la estrategia de entrar a una lista para poder ingresar a la de espera, solo que esa, oficialmente, no cuenta en los informes de rendimiento”, confió un médico.

La propaganda oficial habla de un sector salud robusto con la construcción de cuatro nuevos hospitales regionales (dos en Occidente, uno en Nueva Segovia y uno en el Caribe Norte) y la rehabilitación de al menos 16 centros departamentales, entre 2019 y 2021. Cuando tiene la oportunidad, Daniel Ortega asegura que esas inversiones han logrado que el país haya podido enfrentar mejor la pandemia de la covid-19. Omite que son proyectos que estaban negociados con los organismos financieros desde antes de la pandemia.

Los especialistas, por su lado, aplauden las mejoras en infraestructura, pero recuerdan que el problema de fondo sigue siendo el mismo y sigue sin resolverse. “Hay nuevas instalaciones, pero no hay médicos”, sostienen al señalar que en el área quirúrgica el tiempo es crítico pues hasta el año pasado los pacientes debían aguardar hasta ocho meses. Muchos pueden fallecer esperando turno, como le pasó a Lourdes.

El máster en Salud Pública José Antonio Delgado ve con preocupación las carencias de la cadena de atención sanitaria, porque es la vida de las personas la que está en riesgo. “En una emergencia, cada segundo cuenta. Si no tiene usted acceso al médico que necesita, puede colapsar”, comentó.

En 2008, dos años después de que Daniel Ortega volviera al poder, el Minsa publicó la “Política Nacional de Salud”. En el documento presentaba en “estado crítico” el sistema de salud del país y culpaba del descalabro a las anteriores administraciones, que llama “neoliberales”. Entonces presentó su modelo “comunitario y familiar” que en su tercer y cuarto punto establecía la meta de  reducir los tiempos de espera de los pacientes para ver a un especialista, lo que implicaba tener acceso a una cirugía y el acercamiento de servicios de salud a comunidades remotas. 

“Para alcanzar esa meta se necesitaban más médicos dentro del sistema público de salud”, valora un médico consultado y que pidió omitir su nombre. “La meta no se ha cumplido, hay muchas zonas del país que no cuentan con una atención especializada, no está ese médico”, añade el especialista. 

A su criterio, la única solución es invertir más en el Presupuesto General de Salud para captar nuevos recursos humanos. “Se debe pensar en la retribución económica, es decir en salario para ese recurso humano que te hace falta”. 

Para otra experta en temas de salud, Ana Quirós, la escasez de médicos tiene que ver con la falta de políticas públicas efectivas. “No se soluciona con discursos políticos, sino con acciones y estrategias bien definidas”, dice. “Ahora el país cuenta con más escuelas de médicos que gradúan más médicos cada año. Y vale preguntarse: ¿dónde están? No van al sistema público, no los capta. ¿Por qué? Como dije antes, implica desarrollar estrategias y destinar más recursos al sistema”, agrega.

 “Sobre los nuevos médicos, el Minsa no parece tener una estrategia para captarlos”, dice por su lado el doctor Delgado. Señala que Nicaragua gradúa un promedio de 500 médicos cada año y al menos 300 vienen de las universidades privadas. “Pocos aspiran a llegar al sistema público. Eso es lo que hay que corregir”, recomienda.

“Las públicas no tienen capacidad para llenar el faltante de médicos y los médicos de universidades privadas no buscan el sistema público, porque saben los problemas que hay ahí: poca paga y exceso de trabajo”, agregan otros especialistas. 

En cuanto al presupuesto que el régimen destina a salud, un economista que pide hablar bajo protección de su identidad señala que, aunque la propaganda oficial quiera hacer ver la inversión pública en salud como uno de sus mejores logros, siempre marcan a la baja si se le compara con indicadores regionales y locales.

El presupuesto que el régimen de Ortega destinó para el sector Salud el año pasado fue de 17.198,66 millones de córdobas, equivalentes en ese momento a 490.11 millones de dólares. Un año antes, había llegado a 17.540,38 millones de córdobas, unos 499,85 millones de dólares. Es decir, hubo más dinero destinado a salud en 2020 que en 2021. Y aunque las reformas que se hicieron a fines del año 2021 le agregaron montos al presupuesto, se enfocaron en su mayoría para atender la emergencia de la covid-19, una estrategia que poco se conoce más allá de la compra de vacunas.      

En cuanto a este año, el Minsa operará con 19.748,5 millones de córdobas (555,51 millones de dólares), de los cuales el 82,7% será dirigido a cubrir gastos corrientes enfocados en servicios profesionales, bienes, servicios y transferencias. Mientras que el 17,3% restante es para gasto capital, con un estimado de 3.048,7 millones de córdobas para construcción o mejoramiento de 21 obras destinadas a la atención en salud. Ni en 2022, ni en ninguno de los años anteriores, se habla de partidas para contrataciones de médicos.     

“Hay ciertos aumentos presupuestarios de salud, pero no logran todavía impactar en una mejor atención de los nicaragüenses. Los fondos destinados siguen siendo bajos”, dice un economista bajo anonimato. Cita por ejemplo que el gasto estatal en relación al producto interno bruto (PIB) no llega ni al cuatro por ciento en los últimos cuatro años si se analiza el histórico presupuestario para este rubro social. Sobre este indicador, la OPS ha recomendado que los gastos mínimos en salud oscilen entre el cuatro y el seis por ciento del PIB en países como Nicaragua. 

En la región, solo Costa Rica y El Salvador cumplen con el indicador de la institución rectora de la salud a nivel mundial. El primero invierte en salud el 5,98 por ciento de su PIB y el segundo el seis, mientras que Nicaragua (3,05 por ciento), Honduras (el 2,7 por ciento) y Guatemala (2,2 por ciento) se han quedado rezagados. 

En el caso de Nicaragua, además, hay que decir que el gasto en salud per cápita está congelado desde 2018 en 70 dólares, de acuerdo a los análisis hechos a las ejecuciones presupuestarias. Esto afecta a los pacientes en un país donde ha aumentado la carestía de la vida debido a una inflación de entre el 4,5 y hasta 8% en el último quinquenio.   

El régimen de Daniel Ortega ha impuesto un secretismo estatal que impide preguntar, ahondar más y recomendar soluciones sobre problemas sociales tan importantes como este, de la falta de médicos. “Eso te indica que el problema no se superará a corto o mediano plazo”, advierte Quirós. 

“Lamentablemente –añadió–  la gente en Nicaragua seguirá muriendo en espera de un médico que la atienda”. Quirós no exagera y los miembros de la  familia de Lourdes respaldan su sentencia. “Si no hay médico, tenemos la muerte segura”, dijeron.